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印江自治县2019年城乡居民基本医疗保险及医疗保障扶贫政策

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一、补偿政策。城乡居民基本医疗保险基金累计支付最高限额为25万元。参保患者当年内发生的医疗费用,必须在次年3月31日前进行报补,逾期将不予补偿。住院发票原件丢失的,医保基金不予报销。

、门诊医疗待遇

(一)普通门诊补偿。门诊报销无起付线,封顶线为每人每年400元。报销比例分别为:村卫生室80%,乡镇卫生院70%,县级医院50%。

(二)慢性病门诊补偿。报销比例为60%,封顶线为每人每年4000元

1.符合指定的36种慢性病患者持二级(含二级)以上公立定点医院的近期诊断证明、病历及相关资料到参保地卫生院申请,县医保局定期组织医疗专家集中评审通过后享受待遇。

2.36种慢性病病种:风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力。

(三)重大疾病门诊待遇。对以下疾病按全省统一规定的重大疾病补偿政策执行:终末期肾病门诊透析治疗,协议期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊规范放化疗,耐多药性肺结核门诊治疗,重性精神病门诊治疗,慢性粒细胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I型糖尿病、心肌梗塞门诊治疗;肺结核门诊治疗按《贵州省卫生厅办公室关于印发<贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案(试行)>的通知》(黔卫办发〔2012〕130号)执行。

(四)特殊病种门诊。除省级规定的7种恶性肿瘤(乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)之外的其他恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗在公立医疗机构发生的门诊医疗费用,按保内费用的60%比例支付,一个自然年度内基金累计支付封顶线为6万元。

三、住院医疗待遇

(一)定点医疗机构起付线和报销比例见下表:

类别

级别

医疗机构等级

起付线(元/次)

基金可支付比例

备注

统筹区域内

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

150

90%


县级

县级一、二级(含民营)

300

70%


县级三级

400

70%


市级(含民营)

二级

600

65%


三级

800

65%

经转诊

1000

30%

未经转诊

统筹区域外

省内

县级

1000

70%

经转诊

市级

1200

60%

县级

1500

30%

未经转诊

市级

2000

省级(Ⅰ)类

1000

55%(保内费用<5000元)

经转诊

65%(保内费用≥5000元)

省级(Ⅱ)类

1200

55%(保内费用<5000元)

65%(保内费用≥5000元)

省级(Ⅰ)类

1500

30%

未经转诊

省级(Ⅱ)类

2000

省外

三级

1500

60%(封顶线20万元)

经转诊

二级

1000

65%(封顶线20万元)

一级

500

70%(封顶线20万元)

三级

2000

30%(封顶线20万元)

未经转诊

二级

1500

一级

1000

(二)参保居民确因特殊情况需转诊在市外非联网即时结报医疗机构住院的,医疗费用按照保内费用60%比例报销、起付线1500元;未经转诊医疗费用按照保内费用30%比例报销、起付线2000元,未经转诊降低比例部分不计入大病保险报销范围。

(三)重大疾病保障政策。省级规定的儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病按省级相关文件执行。

(四)住院分娩补偿待遇。参保居民住院分娩实行定额补偿,平产由医保基金支付900元,剖宫产由医保基金支付2200元。

(五)精神病患者在统筹区域内定点医疗机构住院治疗不设起付线,按床日限额支付,平均每人每天不得超过120元,医保基金支付80%,医疗救助资金支付20%,医疗机构不得另行收费。

四、大病保险补偿政策

1.封顶线。城乡居民大病保险医保基金支付年度封顶线30万元

2.参保居民政策范围内医疗费用按基本医疗保险待遇支付后,当年个人累计政策范围内自付医疗费用超过9000元的,对超出部分实行分段支付,即:累计自付超过9000元在30000元(含30000元)以内的按60%比例支付,累计自付超过30000元在50000元(含50000元)以内的按65%比例支付,累计自付超过50000元的按70%比例支付。

3.未经转诊的各档支付比例降低10个百分点,患者当次降低报销比例自付部分金额,不再纳入下次大病保险累计支付总额范围。

五、意外伤害保险补偿政策

1.封顶线。一年内因无第三方责任人造成意外伤害住院一次或多次的,医保基金累计支付封顶线25万元。

2.支付标准。参保人员因无第三方责任人造成意外伤害在指定的医疗机构和具有救治能力的定点医疗机构住院治疗的,对于符合规定药品目录、诊疗项目、服务设施范围的住院费用,按城乡居民基本医疗保险政策进行支付。因意外伤害在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院发生的医疗费不纳入意外伤害保险基金支付,由城乡居民基本医疗保险基金支付。外伤后续治疗(取钢板内置物等)按照普通住院,纳入基本医疗补偿。

3. 申请意外伤害基金支付需有以下资料:查勘报告、诊断证明原件、出院证明原件、住院发票原件、住院费用清单原件、参保人员社会保障卡(合医证)或身份证或户口簿复印件及联系电话、信用社存折(卡)复印件。委托办理的,需提供代办人身份证复印件。

六、医保扶贫政策

(一)城乡居民基本医疗对建档立卡贫困人口,门诊、住院、重大疾病报销政策与普通人群保持一致

(二)大病保险对建档立卡贫困人口不设封顶线,起付线降低至4500元,各档赔付比例均提高5个百分点。

(三)医疗救助。年度救助限额内(5万元)政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例为:特困供养人员100%、建档立卡贫困人口70%,具有双重或多重特殊属性的医保扶贫保障对象,按就高原则享受医保扶贫保障政策,不得重复享受保障待遇

七、异地就医非联网结报结算资料:患者回参保地按规定报销,结算资料为:身份证复印件(儿童提供户口簿复印件)、出院证明原件、住院发票原件、住院费用清单原件、参保人员社会保障卡(合医证)复印件及联系电话、信用社存折(卡)复印件。

八、大病保险赔付结算资料:患者身份证(或户口簿)复印件、社会保障卡(合医证)复印件、县医保局业务审核补偿结算单(盖章)、银行存折复印件。

九、转诊备案政策:本县常住参保人员从本县外出就医,需由县人民医院或县中医院开具的《贵州省新农合住院转诊单》,才能按转诊享受报销待遇,否则只能按未转诊享受30%的报销比例。对在外务工、探亲、居住县外就医,并在入院后出院前5个工作日内电话报告县医保局备案登记后,按规定报销。意外伤害住院,患者于入院后24时内分别向县医保局、中国人寿保险印江支公司办理备案和报案手续。

转诊备案电话0856-6223056,0856-3918784。

服务咨询电话(区号0856):县医保局:业务股6226441,信息股(健康扶贫办)6316378,财务股6221379,办公室6221876。中国人寿保险印江支公司6316626。


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